Após concluir uma investigação, a SulAmérica iniciou um processo legal contra uma rede de clínicas e laboratórios sediados em São Paulo. Essa rede foi descoberta operando um esquema fraudulento que envolvia a criação de um banco fictício para facilitar o reembolso ilegítimo de exames médicos não necessários e sem prescrição médica.
No documento apresentado ao Tribunal de Justiça de São Paulo, a operadora detalhou como os funcionários das supostas clínicas persuadiram os titulares dos planos a assinar contratos e compartilhar suas credenciais de acesso ao plano de saúde. O propósito era viabilizar o que eles denominaram de “reembolso assistido”, em que as clínicas agiam em nome do cliente para requisitar reembolsos.
Armados com essas informações, os laboratórios procederam a solicitar reembolsos, pleiteando o valor máximo de cobertura estipulado no plano, mesmo por exames que não haviam de fato sido realizados. Adicionalmente, conseguiram obter as assinaturas dos clientes em um documento de transferência de direitos, o que lhes possibilitava receber o pagamento em nome dos titulares dos planos.
Alegadamente, os clientes receberiam o suposto reembolso por meio de uma instituição bancária. No entanto, conforme a SulAmérica esclareceu, tal instituição não detinha a autorização do Banco Central. De fato, tratava-se de uma empresa de consultoria em tecnologia registrada na Junta Comercial de São Paulo.
Embora possuam endereços distintos, as duas clínicas e o banco fictício compartilham o mesmo espaço de escritório na cidade de São Paulo. Além disso, os números de telefone de contato fornecidos nos respectivos sites também coincidem.
Quando a SulAmérica se recusava a efetuar os reembolsos, as clínicas adotavam uma estratégia de usar os nomes dos segurados para apresentar queixas junto à Agência Nacional de Saúde (ANS), com o intuito de pressionar a seguradora a cobrir os custos dos exames.
Ao longo da investigação, a SulAmérica também identificou que os próprios clientes não estavam cientes de que haviam sido registrados como correntistas no sistema do banco fictício.
Um dos beneficiários relatou à operadora que chegou a ser impedido de modificar suas credenciais de login e senha para acessar os serviços do plano de saúde. Além disso, ele afirmou que estava recebendo ameaças, sendo informado de que seu nome seria inscrito em órgãos de restrição ao crédito caso ele tentasse realizar qualquer alteração em suas informações de acesso pessoal.
A iniciativa da SulAmérica ocorre em um momento em que os planos de saúde fazem investidas contra fraudes e abusos envolvendo beneficiários. A ação busca reverter a crescente sinistralidade e reduzir parte das perdas operacionais, que no último ano ultrapassaram a marca de R$ 11,5 bilhões, constituindo o maior montante em duas décadas.
O magistrado encarregado do caso, Juiz Regis de Castilho Barbosa Filho, emitiu uma decisão que ordena que a rede de laboratórios interrompa a prática de solicitar credenciais de login e senha dos beneficiários, bem como cesse os pedidos de reembolso. Adicionalmente, a decisão concede à SulAmérica o direito de continuar rejeitando reembolsos suspeitos e impede que as clínicas e suas filiais apresentem novas reclamações junto à Agência Nacional de Saúde (ANS).
Em caso de desobediência a essa ordem, está estabelecida uma penalização de multa no valor de R$ 2 mil por infração, com um limite de R$ 200 mil.
O processo permanece em andamento no sistema judiciário.
